如皋市社会医疗保险
市外转院 (诊) 登记表
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患 者
姓 名
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性
别
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年龄
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医保卡号或
社会保障号
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疾 病
诊 断
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联系
电话
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患者（代理人）签名
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转院（诊）
理 由
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拟转往
医 院
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转出医院
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科别
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住院号
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经治医生
签 名
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转
出
医
院
意
见
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年 月 日
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科主任
签 名
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医
保
经
办
机
构
意
见
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同意转往申请医院就医，医疗费用按我市医保政策规定核报。
受理人：
年 月 日
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转
入
医
院
意
见
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经审查，确系该患者
本人在我院住院治疗。
（医保/医务章）
年 月 日
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备注：1、本表一式三份，转出医院、市医保处和参保人员各一份。
2、办理登记时应携带转出医院疾病诊断相关的病历资料。
3、参保人员须携带本表、本人身份证到市外医院就医。本表须经市外医院医保管理部门审查盖章。
4、结报医疗费用时请提供本表、医疗费用原始票据、住院费用明细总清单（出单处盖章）、出院记录、检查化验报告单、介入植入等特殊材料条形码及医保证历卡等。
5、转院（诊）登记表当次有效，再次转院须重新办理登记。
咨询及急诊备案电话：0513—87286189。