皋人保医〔2010〕30号
关于印发《如皋市医疗保险
定点机构考核办法》的通知
各定点医疗机构、定点零售药店：
现将《如皋市医疗保险定点机构考核办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
原《如皋市医疗保险定点机构考核办法》（皋劳社医〔2007〕51号）同时废止。
如皋市人力资源和社会保障局
二○一○年三月二十二日
主题词：医疗保险 定点机构 考核 通知
抄 送：市社会医疗保险管理处
如皋市人力资源和社会保障局办公室 2010年3月22日印发
共印250份
如皋市医疗保险定点机构考核办法
为切实保障城镇职工、城镇居民基本医疗保险参保人员、离休干部、在乡六级以上残疾军人、生育保险参保人员（以下简称参保人员）的基本医疗需求，规范医疗服务行为，合理使用医疗保险基金，根据《如皋市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及相关规定，制定本办法。
一、考核内容
具有基本医疗保险定点资格，与市社会医疗保险管理处（以下简称经办机构）签订服务协议的医疗保险定点机构为参保人员提供的医疗、配药服务等情况。
二、考核方法
(一)采取经办机构检查与定点机构自查相结合、日常巡查、季度抽查与全年考核检查相结合的考核方法。
日常检查包括实时监控、投诉与举报检查、暗访检查和抽查等。日常检查发现的违规行为，除对照服务协议的约定扣除相关违规费用外，其检查结果计入年终考核评分。
年终考核：定点医疗机构和B级以上定点零售药店采取年终统一检查考核评分；C级定点零售药店、定点医务室以日常巡查、季度抽查情况作为年终考核得分。
（二）经办机构每年对定点医疗机构、B级以上定点零售药店的检查不得少于两次。检查要求：
1、抽查门诊处方不得少于100张，门诊人次100人以下的全部检查。
2、抽查出院病历数量按以下比例确定：二级定点医疗机构不少于2%；一级一类和二类定点医疗机构不少于5%；一级三类定点医疗机构不少于10%，出院在10例以下的全部列入检查。
3、对检查中发现的问题，经办机构须向定点机构发送《医疗保险稽核整改通知书》并附《扣款清单》。
（三）各定点机构应严格加强日常管理，对自查中发现的违规行为，应在检查当月向经办机构书面报告。造成基金损失的，弥补基金损失，同时追究相关人员责任。
经办机构对自查自纠成效显著的定点机构，在年度考核总评时酌情给予加分奖励。
三、评分标准
按照《如皋市基本医疗保险定点医院考核评分标准》（附件一）、《如皋市基本医疗保险定点零售药店考核评分标准》（附件二）、《如皋市基本医疗保险定点门诊部、医务室（卫生所）、社区卫生服务站考核评分标准》（附件三）进行考核，实行百分制评分标准。
四、考核结算
考核结算年度为上年度10月1日至当年9月30日。
采取“年度考核总评分与费用结算相挂钩”的办法。经办机构按规定预留应由基本医疗保险基金、大病救助基金、城镇居民基本医疗保险统筹基金、离休干部医药统筹基金、在乡六级以上残疾军人医疗统筹基金、生育保险基金结付费用的10%，作为年度考核保证金，依据得分情况按以下标准结算：
（一）定点医院
1、总评分90分以上的，每高1分奖励保证金的2.5％，并对
其中管理规范、服务信誉好、合理控制费用的单位予以表彰和奖励。
2、总评分在90—85分的，全额拨付预留的保证金。
3、总评分在85分以下的，每低1分扣减保证金的2.5%。
4、总评分在70分以下的，除按规定扣减保证金外，对该定点机构限期整改，暂停定点结算，并给予降级处理；整改不符合要求的，终止服务协议。
5、总评分在60分以下或连续2个年度总评分在70分以下的，除全额扣除保证金外，终止与该定点机构签订的服务协议。
（二）其他定点医疗机构（门诊部、医务室）、定点零售药店：
1、总评分90分及以上的，全额拨付预留的保证金，并对其中管理规范、服务信誉好、合理控制费用的单位予以表彰和奖励。
2、总评分在90分以下的，每低1分扣减保证金的2.5%。
3、总评分在70分以下的，除全额扣除保证金外，对该定点机构限期整改，暂停定点结算，并给予降级处理，整改不符合要求的，终止服务协议。
4、总评分在60分以下或连续二个年度总评分在70分以下的，除全额扣除保证金外，终止与该定点机构签订的服务协议。
（三）考核年度内定点机构被查实有《如皋市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第二十三条第（二）款、《如皋市基本医疗保险定点零售药店管理办法》第十七条第（二）款规定行为的，不列入当年考核，全额扣除当年度保证金。
五、本办法自2010年1月1日起执行。
附件一： 如皋市医疗保险定点医院考核评分标准
|
序
号
|
检查项目
|
检查要求
|
分值
|
扣 分 标 准
|
扣分
上限
|
|
1
|
基础管理
|
医疗保险各项组织制度健全并落实。各类数据库维护及时、准确。工作人员熟悉医保政策，服务热情，参保人员满意。
|
15
|
1、未悬挂定点医疗机构标牌及等级标牌各扣1分
|
2
|
|
2、未设置投诉箱、未公布医疗保险咨询和监督举报电话各扣1分
|
2
|
|
3、未设置医保宣传栏、内容不准确、不及时更新扣1－3分
|
3
|
|
4、未按要求建立医疗保险管理组织或落实专兼职管理人员扣5分
|
5
|
|
5、无相关医疗保险管理制度、会议记录及自查自纠台账的扣5分；资料不完整的扣2-3分
|
5
|
|
6、无主要药品和医疗服务项目价格公示或公示不正确扣1－3分
|
3
|
|
7、定点机构登记事项发生变更未及时向人保部门申报的扣3分
|
3
|
|
8、更换计算机管理信息系统（HIS）未报告的扣2分；未保留安装文件及备份数据的扣5分
|
5
|
|
9、定点医师医保政策考试不少于两次，少一次扣2分
|
4
|
|
10、无来信来访登记的扣2分；不及时处理参保人员来信、来访和投诉并做好记录的，有1例扣1分
|
2
|
|
11、拒不提供相关检查资料、以各种借口干扰、阻挠检查扣10分
|
10
|
|
12、未按规定签订劳动合同、未全员参加社会保险扣5分
|
5
|
|
2
|
用药及诊疗项目管理
|
严格执行基本医疗保险药品及诊疗项目管理的相关要求，加强药品进销存管理，做好药品定期（每月）盘点工作并留纸质报表备查。
|
20
|
13、发现假冒、伪劣、过期、失效药品，有一个扣2分
|
5
|
|
14、超量（剂量、品种）配药（含出院带药）、出院带诊疗项目有一例扣0.5分
|
5
|
|
15、串换药品及诊疗项目的有一例扣2分；以药易物的有一例扣5分
|
15
|
|
16、药品及医用耗材进销存未实行全品种计算机管理的，有一个品种扣1分
|
10
|
|
17、药品进销存账物不符，有一个品种扣1分
|
10
|
|
18、未按规定集中招标采购扣2分；分支机构自行采购药品、医用材料的扣10分
|
10
|
|
19、限制参保人员持处方外配，有一例扣0.5分
|
5
|
|
20、无月度药品定期盘存记录的，每少一个月扣1分
|
5
|
|
21、药品进货无合法票据的，每例扣2分
|
10
|
|
22、药品和诊疗项目与医保对应、维护不准确的，有一例扣1分
|
5
|
|
3
|
医疗服务及住院管理
|
认真进行参保人员身份识别。执行首诊负责制。履行告知义务。严格执行卫生等有关部门制定的处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则,合理检查、合理治疗、合理用药。
|
35
|
23、推诿、拒收医疗(生育)保险病人、要求病人提前出院或分解住院的，有一例扣5分
|
10
|
|
24、未按规定记录门诊病历有一例扣0.5分；住院病历书写不及时的，有一例扣0.5分；不书写病历或无法提供住院病历的有一例扣5分
|
10
|
|
25、伪造或篡改病历、处方、检查化验报告单、医嘱单、申请单等医疗文件，有一例扣5分
|
10
|
|
26、超过医保用药限制用药、不合理或滥用药品及检查的，有一例扣0.5分
|
10
|
|
27、处方书写不规范或未经定点医师签名并盖章的，有一例扣0.5分；未能提供处方的，有一例扣1分
|
5
|
|
28、无住院即访相关记录扣1－3分
|
3
|
|
29、在院病人医保证历未按规定保管,实际床位与病历记载、住院病人一览表登记不一致的，有一例扣2分
|
6
|
|
30、冒名门诊，有一例扣2分；空床住院，有一例扣5分
|
20
|
|
31、未提供医疗费用结算清单或提供清单不准确的，有一例扣0.5分
|
5
|
|
32、无法提供生育保险联系单的，有一例扣2分
|
10
|
|
33、病历、处方、医嘱、药品、医疗服务项目、价格、收费清单、票据等核对不一致，有一例扣0.5分
|
5
|
|
34、使用自费项目未经参保人员或其代理人签字认可，有一例扣1分
|
5
|
|
序
号
|
检查项目
|
检查要求
|
分值
|
扣 分 标 准
|
扣分
上限
|
|
4
|
医疗收费管理
|
严格按规定标准合理收费，加强会计核算，规范财务管理。
|
15
|
35、拒绝参保人员刷卡结算有一例扣1分
|
5
|
|
36、未开具电脑专用发票或发票未加盖收费专用章，有一例扣1分
|
5
|
|
37、重复、分解、超标准、多收费、错收费，有一例扣0.5分；自立收费项目有一例扣1分
|
5
|
|
38、将经办机构拒付的费用转嫁给参保人员承担，有一例扣5分
|
10
|
|
39、参保人员收费标准高于非参保人员的，有一例扣2分
|
5
|
|
40、医保信息录入、传输及各类报表报送不准确、不及时，有1例扣1分；医保结算系统与自费系统费用及明细不一致的，有一例扣1分
|
10
|
|
41、违规留存参保人员医保卡的，有一例扣1分
|
10
|
|
42、将应由参保人员个人自负费用变通为不付或少付的，有一例扣2分
|
10
|
|
43、会计核算不规范或财务管理混乱扣2－5分
|
5
|
|
5
|
指标考核
|
保证基本医疗保险药品及时供应，合理控制参保人员个人负担。
|
15
|
44、门急诊次均费用超过同级别定点医疗机构110％，每高1％扣0.5分
|
5
|
|
45、住院非基本费用超过总医疗费用12％的，每高1％扣0.2分
|
5
|
|
46、二级定点医疗机构每百人门诊住院率超过前三年同期平均数，一级定点医疗机构超过同期同级别定点医疗机构平均数，每高1％扣0.5分
|
5
|
|
47、住院人头人次比超过同期同级别定点医疗机构平均数，每高0.1扣0.5分
|
5
|
|
48、生育保险住院医疗费用个人负担额超过总费用10%的，每高1%扣0.5分
|
5
|
|
因违反《如皋市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《如皋市社会医疗保险定点医疗服务协议》有关规定或约定，受到终止服务协议以上处理的，年度考核不得分，并全额扣除10%年终考核保证金。
|
附件二： 如皋市医疗保险定点零售药店考核评分标准
|
序号
|
检查项目
|
检查要求
|
分值
|
扣 分 标 准
|
扣分上限
|
|
1
|
基础
管理
|
医疗保险各组织制度健全并落实，各类数据库维护及时准确。
|
20
|
1、未悬挂定点零售药店标牌、无夜间服务标志、未摆放等级标牌和公布服务权限的各扣1分
|
4
|
|
2、不能提供24小时配药服务，无夜间服务情况登记扣1-3分
|
3
|
|
3、未设置投诉箱、未公布医疗保险咨询和监督举报电话扣1－2分
|
2
|
|
4、未设置医保宣传栏、内容不准确、不及时更新扣1－3分
|
3
|
|
5、未按要求建立医疗保险管理组织或落实专兼职管理人员扣3分
|
3
|
|
6、无相关医疗保险管理制度、会议记录及自查自纠台账的扣5分；资料不完整的扣2-3分
|
5
|
|
7、未公布主要药品价格和药品调价信息扣1—2分
|
2
|
|
8、定点机构登记事项发生变更未及时向人保部门申报的扣3分
|
3
|
|
9、医保政策测试有1人不合格扣1分
|
5
|
|
10、医保信息接收、维护、传送及各类报表报送不准确、不及时，有1例扣2分
|
5
|
|
11、更换药品计算机管理系统未报告的扣2分；未保留安装文件及备份数据的扣5分
|
5
|
|
12、未按规定签订劳动合同、未全员参加社会保险扣5分
|
5
|
|
13、拒不提供相关检查资料、以各种借口干扰、阻挠检查扣10分
|
10
|
|
2
|
药品及进销存计算机管理
|
严格执行医疗保险和药品管理政策，保证基本医疗保险药品供应。
|
30
|
14、发现假冒、伪劣、过期、失效药品，有一例扣2分
|
10
|
|
15、未实行全品种计算机管理的，有一个品种扣2分
|
10
|
|
16、药品进销存账物不符，有一个品种扣1分
|
10
|
|
17、销售药品不提供电脑销售清单的，有一例扣2分
|
10
|
|
18、医保收费系统与药店药品管理系统销售记录不一致的，有一例扣1分
|
10
|
|
19、经营药品品种少于应备数量10％以内扣1分，少于10%至20％的扣2分，少于20%以上的扣3分
|
3
|
|
20、店堂、库房内有生活用品、食品、百货用品等限售商品的，有一个品种扣1分
|
10
|
|
21、药品进货无合法票据的，每例扣2分
|
10
|
|
3
|
配药
服务
管理
|
配药服务行为规范，服务热情周到，参保人员满意。
|
30
|
22、未进行身份和证件识别，导致冒名购药的，有一例扣2分
|
10
|
|
23、违规留存参保人员医保证历卡，有一例扣2分
|
10
|
|
24、营业时间无药师在岗，有一次扣2分
|
5
|
|
25、无处方配售处方药、不按外配处方调剂药品，有一例扣0.5分
|
10
|
|
26、超量（品种、剂量）配药有一例扣0.5分
|
10
|
|
27、A、B级药店未在门特病人医保病历记载配药情况的，有一例扣2分
|
10
|
|
28、处方未按规定保存扣2-5分
|
5
|
|
4
|
收费
管理
|
严格执行价格政策，合理收费，规范结算。
|
20
|
29、多收费、错收费，有一例扣2分
|
10
|
|
30、未开具电脑专用发票或发票未加盖收费专用章，有一例扣1分
|
5
|
|
31、将应由参保人员个人自负的费用变通为不付或少付的，有一例扣2分
|
10
|
|
32、医保药品无提示或提示错误的，有一例扣0.5分
|
5
|
|
33、为参保人员配药价格高于非参保人员的，有一例扣5分
|
10
|
|
因违反《如皋市基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《如皋市社会医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定或约定，受到终止服务协议以上处理的，年度考核不得分，并全额扣除10%年终考核度保证金。
|
附件三：如皋市医疗保险定点门诊部、医务室、社区卫生服务站考核评分标准
|
序
号
|
检查项目
|
检查要求
|
分值
|
扣 分 标 准
|
扣分上限
|
|
1
|
基础管理
|
医疗保险各项组织制度健全并落实。各类数据库维护及时、准确。工作人员熟悉医保政策，服务热情，参保人员满意。
|
20
|
1、未悬挂定点医疗机构标牌、未设置医保专用服务窗口各扣1分
|
2
|
|
2、未设置投诉箱、未公布医疗保险咨询和监督举报电话各扣1分
|
2
|
|
3、未设置医保宣传栏、内容不准确、不及时更新扣1－2分
|
2
|
|
4、未按要求建立医疗保险管理组织或落实专兼职管理人员扣3分
|
3
|
|
5、无相关医疗保险管理制度、会议记录及自查自纠台账的扣5分；资料不完整的扣2-3分
|
2
|
|
6、无主要药品和和医疗服务项目价格公示及公示不正确扣1-3分
|
3
|
|
7、定点机构登记事项发生变更未及时向人保部门申报的扣3分
|
3
|
|
8、医保信息接收、维护、传送及各类报表报送不准确、不及时，有1例扣1分
|
5
|
|
9、更换药品计算机管理系统未报告的扣2分；未保留安装文件及备份数据的扣5分
|
5
|
|
10、医保政策测试有一人不合格扣1分
|
5
|
|
11、不及时处理参保人员来信、来访和投诉并做好记录，有1例扣1分
|
2
|
|
12、拒不提供相关检查资料、以各种借口干扰、阻挠检查扣10分
|
10
|
|
13、未按规定签订劳动合同、未全员参加社会保险扣5分
|
5
|
|
2
|
用药管理
|
严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定，加强药品进销存管理，做好药品定期（每月）盘点工作并留纸质报表备查。
|
30
|
14、发现假冒、伪劣、过期、失效药品，有一个扣2分
|
5
|
|
15、超量（剂量、品种）配药有一例扣0.5分
|
5
|
|
16、超过医保用药限制用药、不合理或滥用药品的，有一例扣1分
|
10
|
|
17、以药易药有一例扣2分；以药易物有一例扣5分
|
15
|
|
18、未实行全品种计算机管理的，有一个品种扣2分
|
10
|
|
19、药品进销存账物不符，有一个品种扣1分
|
10
|
|
20、无月度药品定期盘存记录的，每少一个月扣1分
|
5
|
|
21、未按规定集中招标采购扣5分
|
5
|
|
3
|
医疗服务管理
|
认真进行参保人员身份识别。执行首诊负责制。履行告知义务。合理检查、合理治疗、合理用药。
|
30
|
22、病历书写不规范有一例扣0.5分；不书写病历的扣5分
|
5
|
|
23、处方书写不规范或未经定点医师签名并盖章的，有一例扣0.5分；未能提供处方的，有一例扣1分
|
5
|
|
24、病历、处方、医嘱、药品、医疗服务项目、价格、收费清单、票据等核对不一致，有一例扣0.5分
|
5
|
|
25、违规留存参保人员医保卡的，有一例扣1分
|
10
|
|
26、门急诊次均费用超过同级别定点医疗机构110％，每高1％扣0.5分
|
5
|
|
27、未核对参保人员身份，导致冒名门诊的有一例扣2分
|
10
|
|
4
|
医疗收费管理
|
严格按规定标准合理收费，加强会计核算，规范财务管理。
|
20
|
28、拒绝参保人员刷卡结算有一例扣1分
|
5
|
|
29、未开具电脑专用发票或发票未加盖收费专用章，有一例扣1分
|
5
|
|
30、重复、分解、超标准收费、多收费、错收费，有一例扣0.5分；自立收费项目有一例扣1分
|
5
|
|
31、医保结算系统与自费系统费用及明细不一致的，有一例扣1分
|
5
|
|
32、药品进货无合法票据的，每例扣2分
|
10
|
|
33、参保人员收费标准高于非参保人员的，有一例扣2分
|
5
|
|
34、将应由参保人员个人自负的费用变通为不付或少付的，有一例扣1分
|
5
|
|
35、非基本费用超过总医疗费用12％的，每高1％扣0.5分
|
5
|
|
36、会计核算不规范或财务管理混乱扣2－5分
|
5
|
|
因违反《如皋市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《如皋市社会医疗保险定点医疗服务协议》有关规定或约定，受到终止服务协议以上处理的，年度考核不得分，并全额扣除10%年终考核保证金。
|